健康保険の傷病手当金について

会社員の場合、病気やケガで障害年金を受給する前に、傷病手当金をもらっていることと思います。

傷病手当金は、被保険者(任意継続被保険者は除かれるが、継続給付の要件を満たしている場合は支給)が、以下のような場合に支給されます。

  • 業務外の病気やケガで療養中であること(業務上の傷病となると、労災だからです)
  • 療養のための労務不能であること
  • 連続3日の待機期間を過ぎていること

障害年金と健康保険

被保険者、となっていることから、被扶養者では出ません。
給与の支払いがないことも重要です。ただし、給与が一部だけ支給されている場合は、傷病手当金から給与支給分を減額して支給となります。
傷病手当金の申請は、給与の支払い有無について事業主の証明が必要になります。

労務不能なのかどうなのかは、医師の意見や業務内容などを総合的に判断する、となっています。

療養のために仕事を休み始めた日から連続3日間の待機期間を過ぎて4日目から支給対象になります。
この療養のため、というのは、美容整形手術など健康保険の給付対象とならない治療のための療養は除きますので、ご注意を。

 

傷病手当金の計算方法

傷病手当金の額は、被保険者期間が12ヶ月以上の人とそれに満たない人とで計算方法が違います。これは、協会けんぽなら協会けんぽであって、保険者が異なると被保険者期間は通算されません。(なお、健康保険に加入後すぐでも傷病手当金の要件を満たせば出ますが、計算方法が違うということです)

被保険者期間が12ヶ月以上の場合
1日当たりの金額として、
支給開始日の以前12ヵ月間の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3
(支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日)

被保険者期間が12ヵ月に満たない場合

1,支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額÷30日
2,28万円÷30日
を比べて少ない方の額に✕2/3で、1日あたりの金額を計算します。

傷病手当金は、同一の傷病について、支給を開始した日から最長1年6ヵ月間です。
(この1年6ヶ月はカレンダーどおりとなります。例えば、一回復職して給与が払われたため傷病手当金を受給していない期間があっても、受給開始日から1年6ヵ月後で終わりということです)

資格喪失後(退職後)の継続給付について

中には、治療のかいなく、会社を退職する人もいることでしょう。
以下の2点を満たしている場合に退職後も引き続き残りの期間(1年6ヶ月のしばりあり)について傷病手当金を受けることができることになっています。

・退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があること(任意継続の被保険者期間を除く)
・資格喪失時にすでに傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしている

なお、ここで注意する点があります。
退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないために資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金が支払われません。
退職日に出勤してしまうと、このようになるので注意です。

併給調整について

以下の場合に該当するとき、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されることになります。

・資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている人が老齢厚生年金等を受給するようになったとき、傷病手当金は支給されません。ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、差額が支給されます。

・同じく、同一の傷病等による障害年金または障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額(同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはそれを足した合算額)の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。また、障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達する日までの間、傷病手当金は支給されません。

これは「同一の傷病」となっていますので、別の傷病で障害年金を受けていたならば出ます。

・傷病手当金と出産手当金の両方が受給できる場合、両方を受給できる期間は出産手当金のみが支給されます。もし、すでにその期間に傷病手当金を支給していた場合は、出産手当金は支給されないことになります。

・労災保険から休業補償給付を受けている場合は注意が必要です。業務外での病気やけがのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されないことになっています。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。

これらの重なって支給された部分は、もし、支給された場合、あとから傷病手当金を返還することとなります。1日あたりでみて、障害年金のほうが支給額を多ければ傷病手当金全額が出ないこととなりますし、傷病手当金のほうが金額が多ければ差額が支給されるので、差額を計算したうえで、となります。

もちろん、上記のとおり、会社を退職していないで休んだ期間についても給与の支払いがある場合は傷病手当金は支給されないことになります。この場合も差額は支給されることになります。給与の日額が傷病手当金の日額より少ない場合、傷病手当金と給与の差額が支給されます。